Die Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung, die eine mögliche zukünftige Pflegebedürftigkeit sozial absichern soll. Träger der gesetzlichen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Sie sind jeweils unter dem Dach der entsprechenden Krankenkassen angesiedelt. Gesetzlich Krankenversicherte zahlen einen Beitrag an ihre Pflegekasse, der vom Einkommen abhängig ist. Privat Versicherte müssen eine private Pflegeversicherung abschließen.

Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung haben Menschen, die pflegebedürftig im Sinne des Elften Buches des Sozialgesetzbuches sind (SGB XI). Vor der Inanspruchnahme von Leistungen der Pflegeversicherung müssen Versicherte einen Antrag bei ihrer Pflegekasse stellen.

Pflegebedürftig sind Menschen, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können und deshalb der Hilfe anderer bedürfen. Pflegebedürftigkeit wird also nicht daran gemessen, wie schwer jemand erkrankt oder behindert ist. Ausschlaggebend ist vielmehr, wie stark die Betroffenen in ihrer Selbständigkeit eingeschränkt sind. Im Mittelpunkt stehen folgende Fragen:

Wie selbständig ist der Mensch bei der Bewältigung seines Alltags? Welche Aktivitäten können eigenständig durchgeführt werden? Bei welchen Aktivitäten wird die Unterstützung anderer Personen benötigt? Im Gesetz sind sechs Bereiche (auch Module genannt) definiert, die für die Bewältigung des täglichen Lebens wesentlich sind.

Dies sind: Mobilität, Kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte. Im Rahmen der Pflegebegutachtung wird festgestellt, ob in diesen sechs Bereichen eine Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegt und wie stark diese ausgeprägt ist. Die Beeinträchtigung der Selbständigkeit bzw. der Fähigkeiten muss außerdem "auf Dauer" bestehen, also voraussichtlich für mindestens sechs Monate. Je nach Schwere der Beeinträchtigungen werden pflegebedürftige Menschen einem von fünf Pflegegraden zugeordnet.

Die Zuordnung zu einem Pflegegrad erfolgt anhand eines Punktesystems. Dazu werden in den sechs o. g. Lebensbereichen die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten festgestellt. Zu jedem Bereich werden im Rahmen der Begutachtung mehrere Einzelkriterien betrachtet. Für jedes Einzelkriterium werden Punkte vergeben. Die Höhe der Punkte orientiert sich daran, wie sehr die Selbstständigkeit eingeschränkt ist. Je schwerwiegender die Beeinträchtigung ist, desto höher ist die vergebene Punktzahl. Die innerhalb eines Bereiches für die verschiedenen Kriterien vergebenen Punkte werden zusammengezählt und gewichtet. Denn entsprechend ihrer Bedeutung für den Alltag fließen die Ergebnisse aus den einzelnen Bereichen unterschiedlich stark in die Berechnung des Pflegegrades ein. Beispielsweise der Bereich „Selbstversorgung“ mit 40 Prozent oder der Bereich „Mobilität“ mit 10 Prozent. Die gewichteten Punkte der Module werden dann zu einem Gesamtpunktwert addiert. Aus dem Gesamtpunktwert wird das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit bestimmt und der Pflegegrad abgeleitet. Eine Besonderheit besteht darin, dass nicht beide Werte der Bereiche 2 (kognitive und kommunikative Fähigkeiten) und 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) in die Berechnung eingehen, sondern nur der höchste der beiden gewichteten Punktwerte.

Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Gesamtpunktwert mindestens 12,5 Punkte beträgt. Der Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmt sich wie folgt: Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte (geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten), Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte (erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten), Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte (schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten), Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte (schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten), Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte (schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung).

Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft. Pflegebedürftige, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen personellen Unterstützungsbedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, werden unabhängig vom Erreichen des Schwellenwertes von 90 Punkten dem Pflegegrad 5 zugeordnet. Diese sogenannte besondere Bedarfskonstellation liegt nur beim vollständigen Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen vor.

Wie selbständig ist der Mensch bei der Bewältigung seines Alltags? Welche Aktivitäten können eigenständig durchgeführt werden? Bei welchen Aktivitäten wird die Unterstützung anderer Personen benötigt? Im Gesetz sind sechs Bereiche (auch Module genannt) definiert, die für die Bewältigung des täglichen Lebens wesentlich sind. Dies sind: Mobilität, Kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte. Im Rahmen der Pflegebegutachtung wird festgestellt, ob in diesen sechs Bereichen eine Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegt und wie stark diese ausgeprägt ist. Die Beeinträchtigung der Selbständigkeit bzw. der Fähigkeiten muss außerdem "auf Dauer" bestehen, also voraussichtlich für mindestens sechs Monate. Je nach Schwere der Beeinträchtigungen werden pflegebedürftige Menschen einem von fünf Pflegegraden zugeordnet.

Wird ein Pflegeantrag gestellt, lassen alle Pflegekassen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder durch einen anderen von der Pflegekasse beauftragten Gutachter prüfen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt. Dies geschieht in der Regel durch einen zuvor angemeldeten Hausbesuch einer Pflegefachkraft oder eines Arztes. Der Gutachter stellt bei seinem Besuch die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in den sechs oben vorgestellten Bereichen fest. Die notwendigen Informationen erhält der Gutachter durch das Gespräch mit der Antragstellerin bzw. dem Antragsteller und seinen Pflegepersonen sowie durch die Auswertung vorliegender Fremdbefunde (wie z.B. die Pflegedokumentation, Krankenhaus- oder Arztberichte) und nicht zuletzt durch eine körperliche Begutachtung. Der Gutachter empfiehlt der Pflegekasse die Zuordnung zu einem Pflegegrad. Die Kasse trifft umgehend eine Entscheidung und übermittelt dies mit einer Kopie des Gutachtens an den Pflegebedürftigen.